Rasgos Familiares del Temperamento en el Trastorno Bipolar

Rasgos Familiares del Temperamento en el Trastorno Bipolar: Sustento para un Espectro Genético

[Familiality of Temperament in Bipolar Disorder: Support for a Genetic Spectrum]

Evans L, Akiskal HS, Keck J. PE y colaboradores



Abstrac: Una variación cuantitativa del temperamento sería el fenotipo que se transmite genéticamente y que posteriormente predispondría al trastorno bipolar.


Introducción
En el estudio de la genética del trastorno bipolar (BP) uno de los desafíos más importantes ha sido elegir la definición más apropiada del fenotipo correspondiente. En la familia de estos pacientes se ha encontrado una amplia variedad de rasgos y trastornos relacionados con el estado de ánimo, lo que sugiere una compleja relación entre genotipo y fenotipo. Este modelo se corresponde con el concepto de que el trastorno BP es poligenético, resultado de numerosas interacciones entre genes de efecto limitado. En el contexto de este modelo, la cuantificación de los rasgos subyacentes del trastorno BP podría ser una poderosa herramienta genética.
De acuerdo con la teoría de uno de los autores (Akiskal HS), el rasgo fundamental que se transmite no es el síndrome BP, sino variaciones del temperamento. Esta teoría es sustentada por varios estudios, los cuales han demostrado la capacidad de diversas estimaciones del temperamento para predecir el riesgo de padecer trastornos del espectro bipolar. Las evaluaciones Temperament Evaluation of Memphis, Pisa, Paris and San Diego-Autoquestionnaire version (TEMPS-A) y Temperament and Character Inventory-125 (TCI-125) son particularmente útiles para este propósito. Por ejemplo, en un estudio prospectivo de 46 pacientes con temperamento ciclotímico, Akiskal halló que dentro de los 3 años un 35% presentó episodios hipomaníacos, maníacos o depresivos.
Temperamento y carácter pueden ser considerados las dos partes que constituyen la personalidad del individuo. El temperamento se define como la predisposición del individuo hacia ciertos patrones de reactividad, humor y sensibilidad, estables en el tiempo y heredables. El carácter ha sido definido por Cloninger como las metas y emociones conscientes del individuo; modelado por el temperamento y las experiencias, se desarrolla gradualmente a lo largo de la vida.
En este estudio los autores examinaron en familias con individuos con trastorno BP las 5 escalas del TEMPS-A, las 7 del TCI-125, y 8 factores extraídos de la combinación de ambos: ansioso/reactivo (Anx [anxius/reactive]), impulsivo (Imp), conectado espiritualmente (Spir [spiritually connected]), motivado/trabajador (Work [motivated-hard-working]), sociable (Greg [gregarious]), hostil/explosivo (Exp [hostile/explosive]), socialmente confidente (Soc [socially confident]) y considerado/tolerante (Cons [considerate/accpting]).
De acuerdo con el modelo de Akiskal, diversas anomalías del temperamento son subyacentes de los trastornos del humor. A partir de esta línea de pensamiento este investigador diseñó el TEMPS-A como una autoevaluación de 110 ítem, que define los temperamentos distímico, ciclotímico, hipertímico, irritable y ansioso.
Según el modelo de Cloninger, temperamento y carácter interactúan para formar la personalidad del individuo; determinadas interacciones conducirían a diversos trastornos del humor y a otros trastornos psiquiátricos. Este autor diseñó el TCI-125 como una autoevaluación de 125 ítem que cuantifica 4 dimensiones del temperamento que comprenden capacidad para evitar el daño, búsqueda de novedad, dependencia de la recompensación y persistencia, y 3 dimensiones del carácter, las cuales abarcan autodeterminación, disposición a la cooperación y autotrascendencia.
El diseño de este estudio fue formulado a partir de la hipótesis de que los puntajes de estas escalas representarían diferencias significativas entre los controles y los que presentaran algún trastorno afectivo. Estos parámetros tendrían concordancia con el concepto de que el temperamento es un rasgo genético cuantitativo relacionado con el trastorno BP y, por lo tanto, adecuado como alternativa de análisis del fenotipo al estudio genético.

Materiales y métodos
Las familias participantes fueron seleccionadas en caso de que presentaran un integrante con trastorno BP I o II, y por lo menos otros 2 miembros con trastornos relacionados con el estado de ánimo. Los controles fueron convocados mediante avisos publicitarios para participar en estudios del sueño realizados por la universidad local. Se administraron los TEMPS-A y TCI-125 a 85 familias con BP y 63 controles. Se conformó con los integrantes de estas familias un grupo (BP) si presentaban diagnóstico de BP I, BP II o trastorno BP esquizoafectivo (SA-BP), y otro grupo si presentaban trastorno maníaco-depresivo (TMD) recurrente o aislado; el tercer grupo estuvo integrado por los familiares sin afecciones de este tipo, y el cuarto, por los controles. Estos cuatro grupos fueron comparados en términos de las 5 escalas del TEMPS-A, las 7 del TCI-125 y los factores extraídos de la combinación de ambas. Asimismo, se realizaron comparaciones entre los sexos.

Resultados
Se hallaron diferencias significativas en las 5 escalas del TEMPS-A entre los sujetos de todos los grupos. En 4 de esas escalas, el grupo BP presentó el mayor puntaje, seguido por el TMD, los familiares sin afecciones y los controles. La escala de la hipertimia fue muy diferente; los controles presentaron puntajes significativamente mayores que el resto. Asimismo, en 4 de las 5 escalas se encontraron diferencias significativas entre los sexos. Las mujeres tuvieron mayores puntajes en distimia y ansiedad, y los hombres, en hipertimia e irritabilidad. No hubo diferencias significativas entre ambos sexos en la escala de ciclotimia.
En cuanto al TCI-125, se establecieron diferencias significativas entre los 4 grupos en los ítem de búsqueda de la novedad, evitar el daño, autodeterminación, cooperación y autotrascendencia. No hubo diferencias significativas en la dependencia de la recompensa ni en la persistencia. En las escalas de evitar el daño y la autotrascendencia, el grupo BP presentó el mayor puntaje y el control, el menor; en la autodeterminación se observó exactamente lo contrario. En lo que se refiere a las diferencias significativas entre los sexos, las mujeres presentaron mayor puntaje en evitar el daño, depender de la recompensa y en la disposición a la cooperación; no se registraron diferencias significativas entre los sexos en el resto de las escalas .
Los 8 factores extraídos presentaron los resultados interpretables con mayor facilidad. Los 4 grupos presentaron diferencias significativas en los puntajes de 4 factores: Anx, Work, Exp y Cons. Respecto de las diferencias entre los sexos, la única advertida fue el puntaje significativamente más alto en el factor Soc observado entre los hombres. Se comprobó una significativa interacción entre grupo y sexo en el factor Anx; los controles femeninos presentaron puntajes significativamente más bajos que todas las demás combinaciones entre grupo y sexo.

Discusión
En general, se halló que las escalas del TEMPS-A fueron superiores a las del TCI-125. Los autores obtuvieron resultados muy consistentes en lo que se refiere a la hipótesis de que los sujetos BP presentan los puntajes más patológicos, seguidos por aquellos con TMD, los familiares sin afección y por último los controles. Siguieron esta tendencia las escalas de distimia, ciclotimia, irritabilidad y ansiedad en el TEMPS-A, y las de evitar el daño, autodeterminación y autotrascendencia en el TCI-125. Entre los factores extraídos, Greg y Cons mostraron idéntica tendencia. Esta observación concuerda con la teoría de que el temperamento es un rasgo genético cuantitativo que tiene influencia sobre la susceptibilidad respecto del trastorno BP.
Otra hipótesis de los autores refirió que se presentarían diferencias significativas entre los TEMPS-A, TCI-125 y factores extraídos de los sujetos con trastornos afectivos y de los controles. Esto se confirmó en todas las escalas del TEMPS-A, las escalas de evitar el daño, autodeterminación y autotrascendencia del TCI-125 y en el factor extraído Anx.
Mediante la escala de la hipertimia y el factor Anx se podrían detectar individuos con vulnerabilidad genética, aun cuando no presentaran los criterios diagnósticos del DSM-IV.
En general, estos resultados apoyan hallazgos previos que asocian diversos rasgos del temperamento -incluidos en el TEMPS-A- con trastornos del humor.
Algunos autores proponen que, en realidad, la cuantificación del temperamento evalúa una combinación entre rasgos de personalidad y estados. Aunque las estimaciones realizadas en este estudio no diferenciarían totalmente los rasgos de los estados, sí distinguirían los distintos grupos afectados dentro de cada familia. Esto sustenta la validez genética de estas cuantificaciones y su posible utilidad en los estudios de genética molecular.
Los autores destacan que los trastornos afectivos, esquizoafectivos, BP I, BP II, y TMD son parte del espectro bipolar; y cada uno representa un umbral diferente en el continuo de la vulnerabilidad generada por la interacción entre factores genéticos y ambientales. En conclusión, diversas estimaciones del temperamento en esta muestra de familias brindaron la evidencia de que éste es un rasgo genético cuantitativo relacionado con la susceptibilidad para el trastorno BP. Estas escalas mostraron diferencias entre los grupos. La escala hipertímica y el factor extraído Anx, en particular, distinguen a los controles de los familiares sin afección, lo cual indica su capacidad para la detección de susceptibilidad genética. Este estudio, concluyen los expertos, demuestra la utilidad de la cuantificación del temperamento en los estudios de mapeo genético del trastorno bipolar.

© Journal of Affective Disorders 85(1-2):153-168, Mar 2005

Síntomas Obsesivos en Esquizofrenia y Trastorno Esquizoafectivo

Efecto antiobsesivo ante la administración combinada de aripiprazol y clozapina

Englisch S, Esslinger C, Zink M y colaboradores
SIIC

Introducción y objetivos

En pacientes esquizofrénicos tratados con antipsicóticos atípicos, que inhiben la neurotransmisión serotoninérgica, como la clozapina, pueden observarse síndromes obsesivo compulsivos clínicamente significativos. La información sobre la utilidad del tratamiento con antidepresivos en estos casos no es homogénea. Entre las estrategias que resultaron útiles en pacientes con síndromes obsesivo compulsivos inducidos por clozapina se incluye el agregado de ácido valproico o aripiprazol al tratamiento con la mínima dosis necesaria de clozapina.

El objetivo del presente informe retrospectivo fue evaluar la información correspondiente a pacientes que presentaron un síndrome obsesivo compulsivo asociado con la administración de clozapina y lograron mejorías ante el agregado de aripiprazol, Este agregado permitió disminuir la dosis de clozapina además de mejorar el cuadro clínico.

Pacientes y métodos

Se incluyó la información correspondiente a 7 pacientes, 6 mujeres y un hombre, que presentaban esquizofrenia de tipo paranoide o trastorno esquizoafectivo de una media de 17 años de evolución. Todos habían recibido clozapina durante una media de 9 años, ya que habían respondido de manera desfavorable a dos cursos adecuados de tratamiento con otros antipsicóticos. En todos los casos, el cuadro de psicosis estaba en remisión parcial debido al tratamiento con una dosis media de clozapina de 364.3 mg/día. Los pacientes fueron analizados mediante diferentes escalas y evaluaciones clínicas y de laboratorio.

Resultados

La media del puntaje de la Positive and Negative Syndrome Scale fue 13.1 y el puntaje medio correspondiente a la psicopatología global, 34.9. La comorbilidad con el síndrome obsesivo compulsivo había comenzado luego de un promedio de 4 años de iniciado el tratamiento con clozapina, corroborada mediante la Yale Brown Obsessive Compulsive Rating Scale (YBOCS). En todos los casos, el aripiprazol se había administrado luego del fracaso del tratamiento con antidepresivos antiobsesivos y de la terapia cognitivo conductual.

La media de la dosis de aripiprazol que recibieron los pacientes fue 22.9 mg/día y permitió disminuir un 19.6% la dosis de clozapina. El tratamiento con aripiprazol resultó en una mejoría no significativa del trastorno psicótico. Asimismo, se verificó una mejoría sustancial de las obsesiones y de las compulsiones, que se objetivó en una disminución del puntaje total de la YBOCS desde 12.43 hasta 6.29 puntos. Ningún paciente recibió antidepresivos o estabilizadores del estado de ánimo durante el período de estudio.

En general, el tratamiento con clozapina y aripiprazol fue bien tolerado. Si bien un paciente debió suspender el aripiprazol debido al aumento sustancial del nivel de creatina quinasa, no se verificaron cambios estadísticamente significativos de los parámetros metabólicos. Tampoco se detectaron efectos adversos extrapiramidales y los resultados de la Antipsychotic Non-Neurological Rating Scale indicaron la ausencia de síntomas no neurológicos ocasionados por el tratamiento. Por último, la evaluación clínica y de laboratorio no arrojó resultados desfavorables. De hecho, el agregado de aripiprazol se asoció con disminución ponderal.

Discusión

Los resultados obtenidos coinciden con lo informado con anterioridad sobre la mejoría de los síntomas obsesivo compulsivos inducidos por la clozapina asociada con el agregado de aripiprazol. Esta mejoría parece deberse a cuestiones farmacodinámicas. Concretamente, el efecto de agonismo parcial de 5-HT1A, 5-HT2A y 5-HT2C provocado por el aripiprazol contrarrestaría el antagonismo serotoninérgico ocasionado por la clozapina. A esto debe sumarse la disminución de la dosis de clozapina favorecida por la administración concomitante de aripiprazol, que favorecería la reducción de los eventos adversos obsesivo compulsivos. Otros factores que parecen contribuir con el resultado terapéutico favorable son el aumento de la atención sobre los síntomas obsesivo compulsivos, la mejoría del estado de ánimo, la estimulación social y la psicoeducación y el asesoramiento de los pacientes.

Debe destacarse que el agregado de aripiprazol en cierta medida contrarrestó el aumento ponderal inducido por la clozapina, efecto que guardaría relación con la ausencia de propiedades antihistaminérgicas y el agonismo parcial 5-HT2C que provoca el aripiprazol. La mayoría de los estudios disponibles sobre el tratamiento combinado con aripiprazol y clozapina no tienen como parámetro principal de evaluación el efecto sobre los síntomas obsesivo compulsivos. Según los autores, es importante realizar estudios adicionales sobre el efecto antiobsesivo del tratamiento combinado con aripiprazol y clozapina.


Clinical Neuropharmacology 32(4):227-229, Jul 2009
(C) 2009 Lippincott Williams & Wilkins, Inc.