domingo, 8 de marzo de 2009

Uso Racional de Ansioliticos y Drogas de Acción Similar

USO RACIONAL DE BENZODIAZEPINA (BZD)


Si bien las BZD están lejos de ser seguras, en las dosis correctas y en el período adecuado, pueden ser fármacos de utilidad terapéutica. Pueden dar a las personas un espacio y tiempo de descanso valioso cuando la crisis emocional es intolerable. Sin embargo, la poderosa cadena de producción, promoción y prescripción distorsiona el uso apropiado de estos medicamentos.
Poseen en común las siguientes propiedades farmacológicas: son ansiolíticas, sedativas, hipnóticas, miorrelajantes y anticonvulsivantes. Son útiles en la medicación preanestésica y, en dosis mayores, como inductores de la anestesia general y mantenimiento de la misma (producen amnesia de la memoria reciente o anterógrada).

Las BZD tienen indicaciones precisas como por ejemplo: en el tratamiento a corto plazo (2 a 4 semanas)29,30,31 de la ansiedad o el insomnio severo, incapacitante o que somete a la persona a una extrema o inaceptable aflicción, y la prescripción debe ir acompañada de otras medidas no farmacológicas, como, en el caso del insomnio, realizar conjuntamente una profilaxis de sueño. En tratamientos prolongados se produce tolerancia al efecto hipnótico.

También están indicadas en la abstinencia alcohólica, y en las crisis de pánico, pero siempre por cortos períodos 32, 33. Son útiles en todo tipo de convulsiones y en las contracturas musculares del tétanos. Se considera que pasadas 2 a 4 semanas de uso se está realizando una sobreutilización de BZD, y el paciente debe ser considerado un consumidor crónico 34.

Las BZD no están indicadas para el tratamiento de la ansiedad presente en la vida cotidiana. Este umbral emocional normal, equivalente a un adecuado estado de alerta, es la más común y universal de las emociones básicas del ser humano y se encuentra presente a lo largo de toda la vida. Permite mejorar el rendimiento y la actividad del individuo. Se la considera patológica sólo cuando es desmedida y/o persistente, planteando un futuro incierto o amenazante que va restringiendo la autonomía, adaptabilidad y el desarrollo personal de quien la sufre.

Las BZD son fármacos de indicación sintomática, no modifican ni el curso ni el pronóstico de las enfermedades, no poseen efectos curativos propiamente dichos, y sólo son útiles en tratamientos a corto plazo debido al desarrollo de tolerancia a sus acciones farmacológicas.

Problemas asociados a la sobreprescripción de las BZD

Su uso crónico puede producir dependencia psíquica y física y ante la supresión brusca pueden desencadenar un síndrome de abstinencia con efectos contrarios a los que producían (efecto “rebote”). El desarrollo del problema suele ser gradual, comenzando con el uso prolongado de BZD para el tratamiento del insomnio y ansiedad, o el consumo diurno para el tratamiento de la ansiedad. En un porcentaje significativo de pacientes el abuso de BZD o el uso crónico ocasiona la aparición de farmacodependencia y adicción con utilización compulsiva y síndrome de abstinencia ante la supresión. Sin embargo esta situación de dependencia suele pasar desapercibida por el médico y por el paciente.
Los efectos clínicos del uso indebido de BZD pueden esquematizarse en dos grandes grupos 35:

• a) reacciones adversas por sobreutilización
• b) farmacodependencia.

a) Reacciones adversas por sobreutilización, sobredosis e incremento de las acciones farmacológicas:

- Excesiva sedación y depresión del sistema nervioso central, (estas acciones son habituales en los usuarios crónicos).

- Debilidad muscular por su acción miorrelajante central.

- Ataxia: incoordinación muscular, pérdida de equilibrio 36,37, efectos típicos de sobredosis que se relacionan con el aumento de los accidentes de tránsito, (tanto de conductores como de peatones).

- Aumento de fracturas de cuello de fémur en personas de edad.

- Disartria y diplopía.

-Somnolencia: sedación permanente, mucho más frecuente en personas de edad avanzada.

- Irregularidades menstruales, ginecomastia, inhibición del orgasmo femenino y como otros depresores del SNC, galactorrea. Aumento de cortisol, prolactina y somatotrofina.

-Efectos neurotóxicos. Relación ventrículo– cerebral anormal. Daños estructurales.

-Reacciones psicoafectivas y emocionales: la administración continuada e irracional ocasiona alteraciones del comportamiento y del sistema vegetativo. Apatía, confusión mental y retardo psicomotor, disminución de la perfomance motora y cognoscitiva.

-Indiferencia afectiva: anestesia emocional. Agravación de depresiones psíquicas reactivas o endógenas: llanto fácil, intensa depresión, agitación psíquica.

-Trastornos de la memoria: Los efectos amnésicos de las benzodiacepinas se utilizan racionalmente en procedimientos de cirugía menor (midazolam y otras BZD de acción ultracorta). Sin embargo puede ocurrir amnesia no deseada importante con cualquier BZD. El lorazepam es uno de los agentes con mayor trastorno amnésico. La amnesia parece ser una consecuencia de una depresión no específica del sistema nervioso central. La habilidad del paciente para manejar o almacenar la información se deteriora marcadamente 38,39, especialmente para elementos aprendidos 2-4 horas antes. Las BZD dificultan la consolidación de la memoria reciente (amnesia anterógrada). Ya en 1968 aparecieron los primeros reportes acerca de importantes alteraciones de la memoria anterógrada consecutivas a la administración de diazepam 40.

- Efectos adversos en el embarazo:
• Útero inhibición, prolongación del parto.
• Dificultades en el ajuste funcional neonatal.
• Depresión respiratoria y síndrome de abstinencia del RN.

Contrariamente a su efecto depresor, en algunas circunstancias pueden ocasionar reacciones paradojales: agitación, euforia, comportamiento violento, reacciones afectivas 41, 42.

El uso de BZD está implicado en muchos problemas sociales y psicológicos como accidentes de tránsito y dificultad para concentrarse en sus tareas habituales. Estos problemas son una carga emocional enorme sobre los individuos y sus familias y constituyen un gasto para los sistemas de salud.

b) Farmacodependencia

En 1961, Hollister y asociados reportan que altas dosis de clordiazepóxido pueden producir síntomas físicos de dependencia, seguidos de un síndrome de abstinencia claramente visible tras la suspensión del tratamiento. Después de esto, el problema de la dependencia a BZD recibió atención exclusivamente a partir de reportes anecdóticos de casos. Recién en la década del 80 se dispuso de mayores datos del carácter, la intensidad, incidencia de la tolerancia, abuso, dependencia, y el síndrome que aparecía tras la discontinuación de la sustancia 43, 44.



Fuente: Valsecia, Mabel. Modulo 4: Uso racional de medicamentos, enfoque racional de la terapéutica de otras patologías en APS / 1° edic. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación, 2007. Pag 221-223.
Republica Argentina.